Fibrilația atrială

Fibrilaţia atrială (FA) constituie cea mai frecventă tulburare de ritm din practica zilnică și prezintă un risc înalt de mortalitate, prin asocierea frecventă a complicaţilor tromboembolice.

Riscul de FA la pacienţii peste 40 de ani este de aproximativ 25%. Se asociază frecvent cu hipertensiunea arterială, valvulopatii, insuficienţă cardiacă, cardiomiopatii. Mortalitatea în fibrilația atrială este de două ori mai ridicată comparativ cu pacienţii în ritm sinusal.

Principalele recomandări ale ghidurilor din domeniu, de FA sunt:

• screening-ul electrocardiografic (ECG) la pacienții cu antecedente de accident vascular cerebral (AVC) și vârstnici, categorii aflate la risc pentru fibrilația atrială;
• documentarea ECG a FA anterior inițierii tratamentului;
• evaluarea tuturor pacienților cu FA (clinic, electrocardiografic și ecocardiografic).

Strategia terapeutică va fi ghidată în funcţie de caracterul acut sau nu al aritmiei, prin utilizarea de antiaritmice care pot controla timp îndelungat simptomatologia şi menține ritmul sinusal. Fibrilația atrială persistentă necesită cardioversie electrică sau farmacologică. Ablația prin cateter a devenit o indicație de primă intenție la pacienţii simptomatici, cu sau fără afectare organică cardiacă minimă, fiind în prezent cea mai utilizată procedură în majoritatea centrelor de electrofiziologie.

Conform ultimului Ghid al Societății Europene de Cardiologie din 2020, fibrilația atrială se clasifică în cinci tipuri:

• nou diagnosticată (fibrilația atrială care nu a fost diagnosticată anterior, indiferent de durata aritmiei sau prezenţa şi severitatea simptomelor legate de FA)

• paroxistică (se poate converti la ritm sinusal în mod spontan sau după administrarea medicației antiaritmice în mai puțin de 7 zile de la debut)

• persistentă (fibrilația atrială care durează mai mult de 7 zile, inclusiv episoade care sunt convertite atât medicamentos cât și electric, după 7 zile sau mai mult)

• persistentă de lungă durată (fibrilația atrială continuă care durează ≥ 1 an, la momentul când se decide să se adopte o strategie de control al ritmului)

• permanentă (nu se mai obține restabilirea sau menținerea ritmului sinusal).

Pe lângă accidentul ischemic tranzitor tromboembolic și AVC, al cărui risc este crescut de cinci ori la pacienții cu FA și asociat atât cu tulburările circulatorii cerebrale, cât și cu riscul de demență, s-a observat că fibrilația atrială prezintă o asociere independentă cu declinul cognitiv printr-o manifestare hemodinamică diferită, cum ar fi infarctele cerebrale silențioase, ca urmare a microembolizării, a fluxului sanguin cerebral modificat și a hipoperfuziei.

Decizia tratamentului tromboprofilactic trebuie să aibe în vedere balanța riscului de AVC și a riscului de sângerare majoră în special hemoragia intracraniană, cea mai de temut complicaţie a tratamentului anticoagulant, însoțită de morbi-mortalitate înaltă.

Cardioversia electrică sau farmacologică reprezintă una din metodele terapeutice  frecvent utilizate în tratamentul fibrilației atriale. Ambele implică un risc embolic semnificativ  imediat după conversia la ritm sinusal sau, mai rar, la aproximativ 10 zile postconversie.  Emboliile postconversie sunt rezultatul existenței unor trombi în atriul stâng sau urechiușa stângă și a restabilirii funcției mecanice a atriului.

Factorii predictori de embolizare, în afară de prezența trombilor intracardiaci, ar fi: vârsta, boala cardiacă preexistentă, durata FA, mărimea atriului stâng și asocierea insuficienței cardiace.

Cardioversia poate fi efectuată electiv sau în urgență pentru a restabili rittmul sinusal la pacienții cu FA cu debut nou. Eficiența cardioversiei este maximă atunci când este inițiată în termen de 7 zile de la debutul acesteia. Electroconversia se impune în cazurile cu degradare hemodinamică sau stările șocogene. Cardioversia farmacologică are avantajul că nu necesită sedare sau anestezie, dar dezavantajul major este riscul tahicardiei ventriculare și/sau al altor aritmii grave.

Indicaţia tratamentului anticoagulant la populaţia vârstnică necesită o evaluare complexă, axată pe caracteristicile farmacocinetice şi farmacodinamice ale agentului terapeutic pentru care s-a optat. Un aspect foarte important este reprezentat de interferenţa terapiei anticoagulante la pacientul vârstnic cu comorbidităţi. Este indiscutabil aportul ficatului în procesul de hemostază, hepatocitul fiind locul de sinteză a majorităţii factorilor de coagulare. Afecțiunile hepatice acute sau cronice sunt invariabil asociate cu anomalii ale coagulării (stări de hipocoagulabilitate și mai rar de hipercoagulabilitate).

Utilizarea scorurile de risc optimizează algoritmul de recomandare a terapiei anticoagulante la pacientul vârstnic, pacient cu afectare extensivă plurivasculară. Vârsta înaintată se asociază cu o aderență mai redusă la tratament (frecvent prin statusul socio-economic), cu un risc mare de traumatisme şi contuzii prin căderi sau cu dificultatea monitorizării tratamentului anticoagulant din cauza tulburărilor locomotorii ale pacienţilor.

Monitorizarea acenocumarolului (Sintrom, Trombostop) este ușor de realizat prin testarea timpului de protrombină (PT) și măsurarea valorilor raportului internațional normalizat (INR). Ținta INR necesară la pacienții cu FA este cuprinsă între 2 și 3. Monitorizarea periodică prin INR a tratamentului anticoagulant s-a dovedit a reduce riscul de tromboembolism sistemic, sângerare și deces.

O alternativă a acenocumarolului este reprezentată de anticoagulantele orale directe, acești agenți includ dabigatran (Pradaxa 110, 150 mg), rivaroxaban (Xarelto 2,5, 10, 15, 20 mg), și apixaban (Eliquis 2,5, 5 mg). Avantajul acestora este reprezentat de faptul că nu mai este necesară monitorizarea INR-ului periodic, însă există categorii de pacienți la care acest anticoagulant nu este recomandat, cum ar fi cei cu stenoza mitrală severă, purtătorilor de valve mecanice cardiace și al celor cu insuficienţă renală sau hepatica avansată.

În ceea ce privește managementul hemoragiei asociate tratamentului anticoagulant, acesta include măsuri generale, de monitorizare a funcțiilor vitale, de reechilibrare volemică, transfuzii sangvine, de identificare și tratament al locului de sângerare.

Diversitatea condițiilor patologice și caracteristicile fiziopatologice asociate reprezintă elemente importante în opțiunea terapeutică. Rezultatele numeroaselor trialuri clinice confirmă faptul că pacienții care se confruntă fibrilația atrială au beneficii semnificative în urma tratamentului anticoagulant judicios. Evaluarea riscului cardiovascular și adoptarea unei strategii de prevenție a bolii cardiovasculare fac parte integrantă din managementul pacientului cu FA. Arsenalul terapeutic actual susținut de evidențe permite abordarea flexibilă a terapiei anticoagulante cu diminuarea riscului hemoragic.

Autor: Doctor Ana Roxana Gănceanu Rusu, medic specialist Medicina internă (cu competențe și în Cardiologie), Policlinica Providența

Citește și: Peștele gras reduce riscul bolilor cardiovasculare